Confirmer l’issue du coma pour mieux accepter la décision de prélèvement d’organes
Le prélèvement d’organes sur donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht (M3) est autorisé en France depuis 2014. Il concerne les patients pris en charge en réanimation pour lesquels une décision d’arrêt des thérapeutiques actives (ATA) est prise en raison d’un pronostic neurologique défavorable.
En 2021, sur 559 donneurs M3 recensés en réanimation en France, 211 n’ont pas été prélevé à la suite d’une opposition des familles, soit 37%. Ce taux d’opposition est constant depuis 2019, cependant il a été moins important les années précédentes1. Question complexe et essentielle pour les familles et les équipes médicales, la décision d’arrêt des thérapeutiques est la clé de voûte de cette procédure. Si cette décision est finalement prise, une seconde équipe médicale dédiée, indépendante de l’équipe de réanimation, s’entretient alors avec la famille en vue de proposer le prélèvement d'organes. La mise en œuvre de l'ensemble de cette procédure nécessite une adhésion totale des familles et des équipes soignantes et doit donc être supportée par des marqueurs pronostiques fiables et robustes permettant des décisions adaptées d’arrêt des thérapeutiques actives.
Les équipes hospitalo-universitaires emmenées par les professeurs Louis Puybasset, Lionel Velly et Damien Galanaud (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital de la Timone, Marseille) ont publié plusieurs études sur la prédiction d’issues neurologiques pour les patients dans le coma de différentes origines. Pour les patients dans le coma post arrêt cardiaque, la publication de Velly et collaborateurs dans le Lancet Neurology2 parue en février 2018 a permis de montrer le caractère pronostique d’un nouveau marqueur IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique), la WWMFA, permettant d’évaluer l’intégrité des fibres de matière blanche cérébrales des patients entre les jours 7 et 28 après arrêt cardiaque, c’est-à-dire au moment où la question de la poursuite de la réanimation se pose. Ce marqueur, qui permet de prédire avec une précision inégalée l’évolution de ces patients à long-terme, est une information complémentaire importante dans l’évaluation pronostique en réanimation. Plus récemment, Puybasset et collaborateurs3 ont montré des performances pronostiques remarquables de marqueurs similaires chez des patients dans le coma après traumatisme crânien sévère.
La substance blanche : les câbles du cerveau
La substance blanche cérébrale est constituée des axones myélinisés des neurones, dont le corps constitue la matière grise, permettant de les connecter entre eux, de les faire dialoguer en quelque sorte. Cette micro-architecture complexe est le substrat de tous les échanges d’informations sous forme d’influx nerveux électriques sans lesquels le fonctionnement cérébral est impossible. En particulier, l’émergence d’une activité consciente est la conséquence d’une conversation entre les différents cortex cérébraux spécialisés rendu possible par ce réseau complexe de fibres de matière blanche.
De la recherche aux patients : des marqueurs du cerveau
BrainTale est une medtech spin-off de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris spécialiste de la substance blanche, domaine d’étude longtemps sous-estimé en neurosciences.
La start-up propose à ses utilisateurs-médecins, CHU et partenaires dans le secteur de la santé une plateforme de biomarqueurs numériques uniques, activable en routine clinique, issus de mesures non invasives (IRM), sensibles et fiables des altérations de la substance blanche. Objectif : établir un nouveau standard de mesure du cerveau à la fois pertinent et utile pour les patients, les médecins, les chercheurs et les laboratoires développant de nouveaux traitements.
Venant en soutien de la prise de décision en clinique, ces données inédites sont déterminantes pour la prise en charge en neurologie et en réanimation au moyen de solutions pronostiques cliniquement validées. C’est le cas notamment de la technologie embarquée dans la solution BrainScore Coma, dispositif médical commercialement disponible depuis le mois de mars 2022 (Marquage CE selon la réglementation européenne en vigueur) qui permet de prédire l’évolution du coma chez les patients après un arrêt cardiaque ou un traumatisme crânien. Pour ces patients, il s’agit d’apporter à l’équipe médicale une information additionnelle pour permettre la prise de décision la plus éclairée possible de poursuite ou d’arrêt des thérapeutiques posaient question4,5.
Des témoignages de patients, familles de patients et réanimateurs sont rassemblés dans un reportage tourné en 2019 notamment dans le service du Professeur Louis Puybasset à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière. « Une vie en suspens » est disponible ici.
En France, le don d’organe est strictement encadré par l’Agence de la Biomédecine. Celle-ci établit les recommandations, pratiques et autorisations pour les conditions de prélèvement et les choix de dons à réaliser6. Le protocole Maastricht 3 s’inscrit dans les possibilités de prélèvement telles que présentées sur le site de l'Agence de la Biomédecine, ici. Ce protocole inclut la phase de décision d’arrêt des thérapeutiques actives pour lesquelles « L’établissement du pronostic d’une pathologie donnée doit bénéficier de l’évolution des techniques, particulièrement dans le domaine de l’imagerie (IRM...). Ces examens devront être disponibles et réalisés avant toute décision d’ATA qui le requerrait ».
Pouvoir accompagner les familles dans les choix difficiles et complexes en situation de stress émotionnel est essentiel. Les équipes médicales avec qui le dialogue est primordial doivent pouvoir recommander, soutenir et aider les décisions douloureuses face à la perte d’un être cher. Pour que les conditions d’'acceptation du prélèvement soient optimales, il est nécessaire que les décisions des thérapeutiques en réanimation soient comprises et bien acceptées par les familles. La disponibilité de cette donnée additionnelle sur le pronostic du patient permet une prise de décision dans des conditions ou l’incertitude est moins grande, avec sérénité, et ainsi permet aux familles d’envisager le prélèvement comme une opportunité suite à un arrêt des traitements", de sauver une ou des autres vies. Cette sérénité ne peut être acquise que si les examens pronostiques sont robustes, fiables, validés et partageables avec les proches. Toutes ces conditions sont réunies par la plateforme BrainTale Care et les marqueurs du module BrainScore Coma.
Louis Puybasset, Vincent Perlbarg, Julie Rachline
1NC, "Le prélèvement d’organes en vue de greffe", Agence de la Biomédecine (2021), mis à jour le NC, disponible sur https://rams.agence-biomedecine.fr/le-prelevement-dorganes-en-vue-de-greffe, consulté le 22/11/22
2 Velly et al. “Use of Brain Diffusion Tensor Imaging for the Prediction of Long Term Neurological Outcomes in Patients after Cardiac Arrest: a Multicentre, International, Prospective, Observational, Cohort Study” Lancet Neurol (2018), vol. 17: pp. 317–26
3Puybasset, Louis, et al. "Prognostic value of global deep white matter DTI metrics for 1-year outcome prediction in ICU traumatic brain injury patients: an MRI-COMA and CENTER-TBI combined study." Intensive Care Medicine 48.2 (2022): 201-212.
4Galanaud et al. “Assessment of white matter injury and outcome in severe brain trauma: a prospective multicenter cohort” Anesthesiology (2012), 117(6):1300-10.
5Van der Eerden et al. “White matter changes in comatose survivors of anoxic ischemic encephalopathy and traumatic brain injury: comparative diffusion-tensor imaging study” Radiology (2014), 270(2):506-16
6NC, " Protocole des conditions à respecter pour réaliser des prélèvements d’organes après arrêt circulatoire suite à un arrêt des traitements", Agence de la Biomédecine (2021), Mis à jour le 05/03/21, disponible sur https://www.agence-biomedecine.fr/Protocole-des-conditions-a-respecter-pour-realiser-des-prelevements-d-organes, consulté le 22/11/2022